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Formulario de admisión de I-View

Gracias por su interés en I-View. Nos complace que esté investigando nuestros servicios de terapia y buscando la ayuda que se merece.

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Complete el siguiente formulario. De esta forma nos brindará información básica sobre usted, con qué tiene dificultades y cómo podemos ayudarlo. Toda esta información se mantiene confidencial y nadie fuera de nuestro consultorio podrá acceder a la misma.
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Encontrar al miembro del equipo adecuado

En base a este formulario, un miembro de nuestro equipo evaluará cómo podemos ayudarlo mejor. Determinaremos cuál de los miembros de nuestro equipo es el más adecuado para usted y sus necesidades. Estará recibiendo noticias de alguien de nuestro consultorio dentro de las próximas 24 a 72 horas para comenzar el proceso de programar una cita.

Obtener lo que desea de la terapia

Recuerde que este formulario no es solo para nosotros. Este formulario es principalmente para usted. Nuestra intención es que al completar esta información, pueda explicar lo que quiere de la terapia, con qué tiene dificultades y cómo podemos ayudarlo.

 

Esperamos hablar con usted pronto.

Patient forms

  • AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA FINES DE TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE SALUD. ACTUALIZACIÓN INICIAL

  • Yo (nombre en letra de imprenta)
  • doy mi consentimiento para el uso o divulgación de mi información de salud protegida por parte de I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. con el fin de diagnosticar o proporcionar tratamiento a mí o a mi hijo menor, obtener el pago de mis facturas de atención médica o llevar a cabo las operaciones de atención médica necesarias en I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C,

    Aviso sobre la naturaleza de los Servicios: Entiendo que la atención que recibí de I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. puede ser no tradicional o no convencional. Muchos de estos servicios pueden no ser reconocidos como prácticas medianas estándar y pueden considerarse de investigación o experimentales. Los medicamentos recetados pueden ser aprobados por la FDA para una afección diferente a la que me recetaron. Entiendo que mi médico puede solicitar una evaluación de laboratorio que puede incluir venopunción, análisis de heces, orina, saliva y aliento.

    Tenga en cuenta que los Servicios no son Atención Primaria:Entiendo que ningún médico o cualquier otro profesional que vea en I-View Psychiatric NP Se Behavioral Therapy P.C. está actuando como mi médico de atención primaria a menos que un médico acuerde lo contrario por escrito. Como tal, no se ofrecen servicios de emergencia, entiendo que aunque mi(s) médico(s) y los profesionales de I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. puedan abordar problemas que afecten mi salud general, la práctica se enfoca en la atención psiquiátrica y es de mi mayor interés tener una atención primaria médico para asegurarme de estar completamente informado de todos los medios convencionales disponibles para abordar cualquier convención médica que pueda tener. Esto también es importante porque los servicios se basan exclusivamente en el consultorio y no están afiliados al hospital. Si me enfermo tanto que necesitó hospitalización, es vital que tenga un médico de atención primaria con privilegios de admisión hospitalario familiarizado con mis problemas de salud e historial, Entiendo que, además de un médico de atención primaria, puede ser de mi interés contar con especialistas apropiados, como un cardiólogo si tengo problemas cardíacos o un pediatra si busco tratamiento para mis hijos. También entiendo que es mi responsabilidad informar a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. quiénes son mi médico de atención primaria y mi especialista, informarle a mi médico sobre cualquier diagnóstico que haya recibido y sobre cualquier tratamiento que haya tenido o me está sometiendo para las afecciones actuales, y que debería mantener informados a mis médicos y a todos los profesionales que veo de manera continua. También entiendo que es muy importante informar a mi médico de atención primaria sobre cualquier tratamiento realizado en I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. para coordinar mi atención de manera adecuada y segura. Mi médico de atención primaria es:

  • Por

  • Cuidado Continuo:Es fundamental que cumpla con su plan de tratamiento en su totalidad. Desafortunadamente, el incumplimiento de una terminación significativa puede incluir cualquier combinación de medicación, visita y / o cumplimiento financiero junto con un comportamiento agresivo, abusivo o de búsqueda de drogas. I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. sigue una estricta política de tres golpes. En el caso improbable de que incluso la terminación de la atención sea obligatoria, se le darán las referencias apropiadas y treinta (30) días de aviso.

  • Política de cancelación y / o no presentación: I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. lo insta a mantener todas las citas, ya que el tratamiento con medicamentos psiquiátricos requiere un monitoreo constante. En caso de que necesite cancelar una cita, se requiere un aviso de al menos 24 horas, excepto los sábados y domingos. Los pacientes que cancelen sin previo aviso o no se presenten a una cita programada estarán sujetos a un cargo de $ 25.00 por cada evento.

    Información Importante sobre el Rcabastecimiento de Medicamentos: la solicitud de reabastecimiento debe recibirse durante el horario comercial no menos de 1 semana antes de quedarse sin medicamentos. La solicitud de recarga no se aborda después de las horas o los fines de semana. Los medicamentos no se pueden volver a llenar para aquellos que han perdido o cancelado su última cita o no han sido vistos por dos (2) meses. Las recargas para sustancias controladas no se emitirán fuera de la evaluación regular.

  • Iniciales: Asignación de Beneficios: Autorizo el envío directo del pago de todos los beneficios del seguro, incluido Medicare, si soy un beneficiario de Medicare, a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. para todos los servicios y suministros médicos cubiertos que me brindaron durante todos los cursos de tratamiento y atención proporcionados por I-View Psychiatric NP 8c Behavioral Therapy P.C. y / o sus entidades afiliadas o de otra manera en su dirección.

  • Entiendo y acepto que esta asignación de Beneficios constituirá una autorización continua con I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C, que autorizará y permitirá el pago directo a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C de todos los beneficios de seguro aplicables y elegibles para todos los tratamientos, servicios, suministros y servicios posteriores y continuos. / o la atención que me brindó I-Vievv Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. Si los pagos del seguro se hacen directamente a mí, endosare dichos pagos a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C, dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la recepción de dicho pago.

    Responsabilidad financiera / de seguro para los servicios de I-View Psychiatric NP & Behavioral Health Therapy P.C: Entiendo y acepto las siguientes políticas con respecto a las responsabilidades financieras y de seguros. El pago se requiere en o antes de cada visita. Soy responsable de los cargos incurridos por todo el tratamiento prestado. Esta responsabilidad incluye copago, coseguro, montos deducibles, artículos no cubiertos y exonerados no pagados por mi seguro u otra parte responsable de la cobercura de mis gastos médicos. Acepto que soy responsable de cualquier pago por los servicios que mi compañía de seguros determine, ya sea ahora o en una fecha posterior, que no sean razonables o que no sean médicamente necesarios. Además, entiendo que I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C no estará obligado a tomar medidas en mi nombre contra una aseguradora para cobrar o negociar mi reclamo de seguro. También aceptó ser responsable de los costos y gastos, incluidos los costos judiciales, los honorarios de abogados y los intereses, en caso de que sea necesario que I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C tome medidas para garantizar el pago del saldo adeudado.

    Sin Garantías: Soy consciente de que ninguna práctica de medicina es una ciencia exacta y reconozco que existen y no pueden haber garantías en cuanto a la precisión o los resultados del diagnóstico o los tratamientos que recibo en I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C.

    Revocación de Autorización: entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que sí revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y presentar mi revocación por escrito a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. Dicha revocación no afectará mi responsabilidad financiera de pagar los servicios prestados por I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy P.C. Entiendo que esta revocación no se aplicará a la información que ya se ha publicado en respuesta a esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley le otorgue a mi aseguradora el derecho de reclamar un reclamo bajo mi póliza.

    Reconocimiento del paciente: certifico que la información que proporciono a mis profesionales y a mi compañía de seguros es correcta. Certifico que estoy aquí para recibir atención médica y para ningún otro propósito. No represento a ningún tercero. Al firmar y fechar este formulario, reconozco que he recibido una copia de esta autorización y consentimiento.

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Paso 1 de 5

  • Registración del Paciente

  • Tarjeta de seguro

  • Información Adicional del seguro Médico

  • Si no por favor completa lo siguiente
  • Información de tarjeta de Crédito

  • Autorización para Tarjeta de Crédito

  • Autorizo a I-View Psychiatric NP & Behavioral Therapy PC, para cargar mi tarjeta de crédito guardada por los servidos acordados y/o las tarifas de cancelación. Entiendo que mi información se guardará en un archivo para futuras transacciones en mi cuenta.
  • Política de cancelación

    Para cancelar una cita, debe llamar al 315-391-7770 antes de las 2:00 p.m. del día anterior a su cita programada para notificarnos cualquier cambio o cancelación. Si cancela una cita el lunes, llame a nuestra oficina antes de las 2:00 p.m. el viernes.

    • Si no se da notificación previa, es una cita perdida.
    • Después de la primera cita pérdida inicial, se notificará al padre tutor o al cliente mediante una carta de nuestra política La cita puede ser reprogramado.
    • Si se pierde una segunda cita inicial, se cobrará una tarifa de $ 50.00. La cita puede ser re-editada una vez que se paga la cuota.
    • Si se pierde una tercera cita programada, será necesario terminar nuestra relación profesional con el cliente y / o la familia.
    • Si pierde una cita de seguimento. Y no nos alerta con tiempo como se explicó más adelante una cita sin avisar su cuenta tendrá un cargo de $ 25.00 dólares. El seguro no cubre esta tarifa.
    • Estaremos disponibles para tratar a un niño (menor de durante 30 días después de la terminación solo de manera urgente, para que él / ella tenga acceso a la atención mientras la familia elige a otro Proveedor.
    • Todos los clientes obtendrán 3 resurtidos en todos los medicamentos, excepto las sustancias controladas.
    • Proporcionaremos 3 sitios de referencia junto con la carta oficial de alta. Es posible que se le impida a él / ella reprogramar citas futuras por un período de 6 meses a partir de la fecha de su cita perdida y puede ser visto solo en una base trabajada, dependiendo de la disponibilidad.

    Al firmar a continuación, usted acepta y entiende completamente nuestra política.

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